Transkulturelle udfordringer
Behandlingen af traumatiserede flygtninge og indvandrere med sindslidelser er et felt, hvor ingen løsninger er ligetil, og hvor behandlerne tit kommer til kort. Kulturelle og sproglige forskelle spænder ben for hjælpen, og migrationsproblemer fletter sig ofte ind i de psykiske lidelser og tilslører eller forværrer tilstandsbilledet.

På et hospital i København sidder en læge med en ung tyrkisk kvinde, som fortæller ham, at hun er besat af en dæmon. Er kvinden paranoid, eller er det hendes kulturelt betingede måde at udtrykke, at hun har det dårligt? Et andet sted i landet prøver en socialrådgiver at finde ud af, om en 40-årig mand fra Irak, der har været udsat for tortur, har brug for psykoterapeutisk behandling, eller om hans depressive og angstprægede adfærd skal ses i lyset af, at han har fire børn og ikke noget arbejde og intet sted at bo.

En af årsagerne til, at det transkulturelle felt rummer mange udfordringer, er, at problemerne ofte er så sammensatte. Flygtningen eller indvandrerens sociale tilstand, så som at skaffe bolig, lære et nyt sprog, få et arbejde og tilpasse sig den danske kultur, blander sig sammen med hans eller hendes psykiske tilstand. Og sproglige samt kulturelle kløfter besværliggør kommunikationen og gør det svært at identificere, hvad der er galt samt at etablere den forståelse og tillid, som er essentiel for en god behandling.

Som Anne Lindhardt, klinikchef for voksenpsykiatrisk afdeling på Rigshospitalet, udtrykte det:
- Vi befinder os på et felt, hvor vi ikke rigtig ved, hvad vi skal stille op. Der er ingen færdige løsninger, ingen kogebog og ingen procedurer. Vi er i et felt, hvor vi er på vej, og vi må stille os ydmyge over for opgaven, sagde hun.

De kulturelle forskelle gør ofte behandlere usikre på, om deres tolkninger er rigtige og i flere tilfælde oplever de, at deres metoder ikke har samme effekt på patienter af anden etnisk baggrund end dansk som på patienter, der har en kulturel baggrund, som er lig deres egen. Oplevelsen kan skabe frustration og afmagt.
- I mødet med det fremmede, bliver vi selv fremmede. Og at føle sig fremmed er endnu værre, når man er på hjemmebane. Det er ligesom i fodbold; når man taber på hjemmebane, er det ekstra skamfuldt, påpegede Lindhardt.

Usikkerhed
For hvordan ved man, hvornår der er tale om etnicitet eller kultur, og hvornår der er tale om noget andet? Hvis en patient fortæller, at han har en djævel i maven, er det så et udtryk for en psykotisk tilstand, eller er det patientens kulturspecifikke måde at udtrykke sine symptomer på? Netop denne type spørgsmål kan være utrolig svære at svare på for behandlerne.
- Mange behandlere oplever, at manglende kendskab til de forskellige kulturer, patientens sygdomsforståelse og normer kan være begrænsende i forhold til diagnosticering og til at give den optimale behandling, idet man kan misfortolke patientens sygdomsudtryk, sagde Marianne Kastrup, overlæge og leder af Videnscenter for Transkulturel Psykiatri.

Inden for socialpsykiatrien bliver medarbejderne også tit usikre på, om de tolker korrekt, når de bedømmer, hvilken hjælp der er brug for. Er det tilbud om bolig, netværk eller arbejde, der er behov for, eller er der brug for behandling?
– Det kan være meget svært at identificere, hvornår der ’bare’ er behov for sociale tilbud, og hvornår der også er behov for behandlingstilbud. Det skaber ofte en stor usikkerhed hos medarbejderne, fortalte Johanne Bratbo, psykolog og leder af Videnscenter for Socialpsykiatri.
Hun påpegede, at dette problem nødvendiggør, at medarbejderne bliver tilbudt løbende supervision.

Kommunikation
At navigere gennem forskellige kulturer og problemstillinger bliver ikke lettere af, at kommunikationen ofte er hæmmet. Sprog- og kommunikationsproblemer udgør en væsentlig barriere i arbejdet med traumatiserede flygtninge og indvandrere med sindslidelser. En ordentlig kommunikation er forudsætningen for, at der bliver ydet den hjælp, der er brug for. Alligevel halter den alt for ofte. Både fordi der er mangel på kvalificerede tolke, og fordi mange behandlere og rådgivere ikke har den nødvendige erfaring i brug af tolke. Det skaber usikkerhed i begge lejre.
- Manglen på kvalificerede tolke fører til usikkerhed hos såvel behandler som patient, om de forstår hinanden korrekt. Desuden oplever mange, at anvendelse af tolke er tidskrævende. Begge dele skaber usikkerhed og nogle gange modstand mod at bruge tolke, sagde Marianne Kastrup.

Johanne Bratbo understregede, at det er problematisk, at der ikke er noget juridisk krav om, hvorvidt tolkene er uddannede eller ej. Der skal skabes forudsætninger for en ligeværdig kommunikation, sagde hun.

Tabuer
Kommunikationen til den sindslidendes familie er også et vigtigt led i behandlingen. Det gælder om at skabe forståelse i familien for det, der er hændt for personen og for dennes reaktioner. Det kan også handle om at give familien mulighed for at udtrykke sin angst og bekymring. Men ofte tager det længere tid for behandleren at skabe tillid og kontakt til en familie med en anden etnisk baggrund.
- Familien kan have forbehold over for behandleren og være usikker på, hvad det er, vi vil. Det kræver stor tillid i relationen at få familien til at åbne op for deres hemmeligheder så som torturoplevelser, ægteskabelige problemer osv., fortalte Marianne Kastrup.

Tabuer i familien over for psykisk sygdom kan udgøre en forhindring for personens mulighed for at komme sig. Der kan være stor skam og skyld knyttet til det at have et familiemedlem med en sindslidelse. Dertil kommer, at mange familier mangler viden om psykiatrisk behandling, da den kulturelle orientering i deres hjemland overvejende er rettet mod fysiske lidelser.

Tabuer over for psykiske lidelser kan føre til stigmatisering af familiemedlemmet. Og da familien, for mange flygtninge og indvandreres vedkommende, udgør deres primære netværk, kan stigmatiseringen føre til isolation. I denne forbindelse spiller socialpsykiatrien en vigtig rolle. Gennem f. eks. tilbud om væresteder kan socialpsykiatrien hjælpe med at opbygge et netværk, som kan modvirke isolation, hvilket har stor betydning for personens psykiske trivsel, fortalte Johanne Bratbo. I forhold til kvinderne kan de socialpsykiatriske tilbud imidlertid rumme en konflikt.
- Kvinder fra mange andre kulturer har deres hverdag knyttet til deres børn og den daglige husholdning. Ofte har de ikke nogen tradition for at deltage i aktiviteter uden for hjemmet. Der kan være tabuer forbundet med det, at kvinden vil deltage i aktiviteter uden for hjemmet, f. eks. i et værested, hvor der kommer mange mænd. Konsekvensen er, at kvinderne isoleres i hjemmet. Derfor er det vigtigt at udvikle nye tilbud, der kan opfylde deres behov, understregede Johanne Bratbo.

Kulturelle kompetencer
Men der er ikke kun brug for alternative tilbud målrettet gruppen af etniske minoriteter. Hvis det danske sundhedssystem skal blive bedre til at håndtere flygtninge og indvandrere med svære psykiske og sociale problemer, må der ydes en indsats for at skærpe personalets kulturelle kompetencer, påpegede Marianne Kastrup. Og hvordan gør man det?

- Det er vigtigt, at personalet opnår en basal viden om eksempelvis værdisystemer og sygdomsopfattelser i andre kulturer for at kunne give ordentlig behandling og pleje. Personalet må desuden lære at tilpasse deres rådgivning efter patientens kultur og i det hele taget udvise respektfuld nysgerrighed over for det fremmede. Både i forhold til at forbedre kommunikationen og i forhold til at udvikle en mere kompleks forståelse for vekselvirkningen mellem kulturelle værdier og sundhedsmæssige belastninger, sagde Marianne Kastrup.

Det er imidlertid også vigtigt at være opmærksom på, at man selv kommer med en kultur.
Christian Nørregaard, overlæge og medlem af Dansk Psykiatrisk Selskabs transkulturelle interessegruppe, pegede således på, at det vigtigste i transkulturel psykiatri er at kende sin egen kultur. Han understregede, i samklang med Marianne Kastrup, at det danske sundhedssystem udgør en kultur i sig selv. En kultur, der er umiddelbart fremmed for patienten, og som det kræver ressourcer at tilpasse sig.

Forskelle og ligheder
Kastrups og Nørregaards pointe om, at vi må være opmærksomme på, at vi selv er bærere af en kultur, blev ligeledes taget op af integrationskonsulent, Hannah Ziadeh.
- Vi må huske, at alle ser gennem et prisme. Om det så er et kulturelt, etnisk eller videnskabeligt prisme. Det gælder derfor om at være opmærksom på, hvilket prisme man har på, understregede han.

Alle mennesker bærer på en bagage, der indeholder både kulturelle, faglige og personlige beklædningsgenstande, og som farver vores syn og vores færden. Men selvom disse forskelle kan blive larmende i mødet mellem etniske minoriteter og det danske system, skal vi passe på ikke at blive for fokuseret på forskellene, advarede Hannah Ziadeh.
- Der er en dobbelthed forbundet med transkulturel psykiatri. Når man påtaler et problem, er man på den ene side med til at synliggøre det, hvilket skaber mulighed for at skabe løsninger. Men ved at sætte problemet i fokus risikerer man på den anden side også at gøre det større, sagde han.

I mødet med en anden kultur gælder det om at fastholde sin faglighed, men samtidig være opmærksom på sine begrænsninger, fastslog Hannah Ziadeh. Han pointerede yderligere, at det er vigtigt at holde sig for øje, at etniske minoriteter ikke udgør en homogen gruppe.
- Man har en tendens til at slå etniske grupper sammen, selvom vi kommer med en meget stor forskellighed. Man tror der er et fællesskab, som ikke er der. Det, som vi har tilfælles, er nogle erfaringer omkring det at være anderledes end den brede befolkning. Men vi skal passe på ikke at lade vores afvigelse fra det danske være vores identitet, understregede Hannah Ziadeh.

Tværfagligt samarbejde nødvendigt
I og med at etniske minoriteter udgør en patientgruppe, hvor problemerne ofte er så sammensatte og komplekse, må hjælpen nødvendigvis også gå ind på flere niveauer.
- Behandling kræver en tilgang på tværs af faggrænserne, hvor man er opmærksom på psykologiske, fysiske, sociale, juridiske og spirituelle aspekter, sagde Marianne Kastrup.

For at sikre at behandlingen af etniske minoriteter rummer dette multidisciplinære perspektiv, gælder det om i fremtiden at koordinere indsatsen mellem det distriktspsykiatriske, socialpsykiatriske og forvaltningsmæssige, påpegede såvel Marianne Kastrup som Johanne Bratbo.
- Forudsætningen, for at indsatsen bliver mere målrettet, er, at etablere fælles handlingsplaner, der udover den involverede familie, medinddrager alle instanser. Desuden bør servicetilbud afspejle lokale behov, og derfor er det vigtigt at afklare, hvad der foregår i lokalområdet af f. eks. frivilligt socialt arbejde, forskellige sociale/psykologiske projekter eller religiøst baserede tilbud. Vi bør inddrage lokale etniske grupper heri. Dette er et felt, hvor vi endnu herhjemme har få erfaringer, men hvor det er vigtigt, at vi åbner op for mere utraditionelle løsninger bl.a. ved at intensivere samarbejdet med frivillige organisationer, sagde Marianne Kastrup.

Clea Jerlang