Det transkulturelle terapirum

Fænomener, som kræver særlig opmærksomhed

Traumebearbejdning eller praktiske problemer

Teraputen kan få en oplevelse af afmagt i forhold til patienten, fordi dennes problemer er så sammensatte og komplekse. Mange flygtninge har været udsat for voldsomme og grusomme begivenheder, som kan være svære for terapeuten at tage imod. Dertil kommer, at patientens sociale tilstand, så som at skaffe bolig, lære et nyt sprog, få et arbejde og tilpasse sig den danske kultur, blander sig sammen med deres psykiske tilstand. Og sproglige samt kulturelle kløfter kan besværliggøre kommunikationen og gøre det svært at identificere, hvad der er galt samt at etablere den forståelse og tillid, som er essentiel for en god behandling.

Da problemerne synes så omfattende kan det være svært for terapeuten at finde ud af, hvor han eller hun skal begynde: Skal de hjælpe patienten med at navigere rundt i System Danmark og få orden på bolig, job og sociale ydelser, eller skal de prøve at få gang i terapien?

Da bekymringer over praktiske problemer kan blive et forstyrrende element i terapien, er det vigtigt, at terapeuten og patienten bruger tid til at blive enige om, hvad som skal foregå i terapien, og hvad andre i hjælpesystemet kan tage sig af.

Sparsom viden om psykoterapi

Mange patienter med anden etnisk baggrund end dansk har sparsom viden om psykoterapi, da den kulturelle sygdomsorientering i deres hjemland overvejende er rettet mod fysiske lidelser. Det betyder, at det kan være svært for patienten at forstå, at behandlingen ikke behøver at bestå af medicin men af ’at tale’. Det kan derfor udgøre en stor udfordring at overbevise patienten om, at medicin ikke nødvendigvis bliver en del af behandlingen. Hvis patienten,  accepterer ’talekuren’, vil han eller hun fra første færd aktivt evaluere, hvorvidt terapeuten forstår de problemer, der lægges på bordet, og om terapeutens forslag hænger sammen med patientens livssituation. Patienten kan have urealistiske forventninger til behandlingen og forvente en forbedring af sine symptomer allerede ved første session.

Patientens forventninger til terapien 

Da kendskab og holdninger til psykoterapi varierer fra samfund til samfund, må terapeuten må være opmærksom på, at de regler og normative overensstemmelser, som danner ramme for den terapeutiske proces, kan være ubekendte for patienten. Terapeuten må således forklare og diskutere disse regler med patienten. På samme måde må formålet med specifikke terapeutiske teknikker (drømmeanalyse, fri association eller tolkning af ubevidste dynamikker i psykoanalysen eller positiv reinforcering og straf i adfærdsterapi) grundigt forklares og vejledning i, hvordan man følger disse teknikker er nødvendig (Tseng 1999:169).

Kulturelle og sociale modsætninger

Terapeutens og patientens idealer kan adskille sig væsentligt fra hinanden. Mange flygtninge og indvandrere kommer fra kulturer, hvor Selvet er defineret ud fra fællesskabet. Dette kaldes for en såkaldt sociocentrisk kultur, mens den vestlige individorienterede kultur betegnes for egocentrisk. Denne forskel i kulturel orientering kan have betydning for terapeutens og patientens idealer og forståelsesramme. Terapeutens vestlige idealer om selvstændighed og individualisering kan kollidere med patientens, og det kan være svært for terapeuten at finde en balance mellem sit ønske om at respektere patientens  kulturelle værdinormer og sit ønske om at styrke patientens autonome sider. Ofte udgør denne modsætning i idealer ikke bare en udfordring mellem patient og terapeut, men repræsenterer tillige en splittelse i patientens eget indre: Han eller hun står over for et psykologisk set krævende arbejde med at integrere hjemlandets normer med de danske.

Kulturelle forklaringsmodeller

I nogle tilfælde benytter terapeuten og patienten sig af forklaringsmodeller, som adskiller sig radikalt fra hinanden. Dette kan vise sig ved, at patienten opfatter sine problemer som udløst af magi. I flere kulturer indgår ånder og dæmoner således som en naturlig og integreret del af livet. Fænomener, man ikke sætter spørgsmålstegn ved, men som kan være svære for terapeuten at forholde sig til. Som terapeut behøver man ikke forstå patientens tro på ånder og dæmoner, men man må være åben over for, at det kan være en ingrediens i deres måde at opfatte verden på.

Hvis patienten fx ’hører stemmer’ eller føler sig besat af en ånd, må terapeuten derfor undersøge, hvilke betydning patientens forestillinger eller sygdomsudtryk har i hans eller hendes univers for ikke at komme til at forveksle kulturbestemt adfærd med manifestationer på psykopatologi.

Kultur kan også afspejle sig i terapirummet ved, at klienten ikke deler terapeutens syn på, at det er konstruktivt at sætte ord på problemer og følelser. Patienten kan eksempelvis vægre sig for at tale om, hvad hun har oplevet på sin krop af frygt for at forstærke det ondes magt. Samme problematik kan gøre sig gældende i forhold til parternes måde at forholde sig til traumer på. Den vestlige terapeut anser det som en vigtig del af terapien at rekonstruere fortiden og derigennem hjælpe patienten med at bearbejde traumet. Men for patienten kan denne model være problematisk. I nogle religioner eller kulturer er det således ikke acceptabelt at rippe op i fortiden. I sådanne tilfælde må terapeuten acceptere, at det ikke altid giver styrke at bearbejde traume efter den vestlige model.

Kommunikation

Da patientens måde at udtrykke sine problemer på, og den form patientens lidelse tager, er formet af kulturelle faktorer bør særlig opmærksomhed rettes mod kommunikationen mellem terapeut og patient. Dette gælder både indholdet og fokuset i kommunikationen. Når terapeuten kommer med forklaringer, tolkninger og forslag bør kommunikationen være tilpasset patientens kultur (Tseng 1999:169).

Når klienten tier

Hvis terapeuten mødes af tavshed, behøver det ikke at være et udtryk for, at patienten undertrykker traumatiske begivenheder eller udøver modstand mod terapien. Tavshed kan have mange betydninger. Det er terapeutens opgave at klargøre, hvilken funktion og mening tavsheden har i patientens kultur og i hans eller hendes aktuelle situation (Kastrup og Arcel 2004).

Kultur spiller  en stor rolle i forhold til sygdom og lidelse. Kultur bestemmer, hvilke former for lidelser, der har en stemme og hvilke, der skal gemmes bort bag en mur af tavshed. Tavshed kan derfor være et udtryk for en defensiv position, som patienten har indtaget ud af frygt og undertrykkelse. Men tavshed kan også være et udtryk for en aktiv frivillig positionering.

Tavshed kan være et udtryk for:

• en defensiv position, som patienten har indtaget ud af frygt
• en aktiv frivillig positionering
• respekt for en autoritet
• en værdig måde at lide og vise styrke på i patientens kultur.
• en strategi for at beskytte sig selv mod kulturel udstødelse.

Spørgsmålet er, om patienten er tavs af egen fri vilje eller er blevet truet til tavshed.

Tavshed kan også være et udtryk for, at patienten evaluerer, hvorvidt terapeuten er troværdig nok til, at man kan dele sine fortællinger med denne. Terapeuten må altså lytte til tavsheden på samme måde, som han/hun lytter til det talte. Såvel tavsheden som det talte udgør en fortælling.

Kulturel passende terapeut-patient relationer

Hvilken terapeutisk relation, man anser som relevant afhænger generelt af, hvilken teoretisk model, man anvender. Den generelle holdning er imidlertid, at hvis terapien skal være effektiv, bør relationen passe til patientens individuelle tilstandsbillede. I forhold til terapi med patienter af anden etnisk baggrund må endnu en dimension tages i betragtning; nemlig om relationen er kulturel relevant. Dette betyder, at terapeuten må være opmærksom på, hvordan patienten ser og forholder sig til autoriteter i sit hjemland og som følge heraf, hvilken form for terapeut patienten forventer at møde. Nogle patienter kommer fra kulturer, hvor behandlere traditionelt har en meget autoritær position og vil derfor forvente, at terapeuten indtager en autoritær, aktiv og givende rolle. Andre patienter vil forvente, at terapeuten relaterer sig til ham eller hende på en egalitær og ikke-autoritær måde (Tseng 1999:169).

I forhold til overføring og modoverføring må terapeuten være opmærksom på, at der også kan forekomme etnokulturel overføring og modoverføring. Ikke mindst hvis terapeuten og patienten har forskellige etniske og kulturelle baggrunde. I de tilfælde hvor der eksisterer en forudgående negativ relation mellem terapeuten og patienten på baggrund af race eller etnicitet, må terapeuten være særlig opmærksom (Tseng 1999:169).

Kulturelt justerede teorier om psykopatologi

For at opnå en dybdegående forståelse af patientens adfærd, personlighed og coping-mønstre, benytter klinikere sig af gængse teorier vedrørende menneskets sind, personlighedsudvikling og coping-mekanismer. Ofte kan disse teorier ikke direkte overføres direkte til mennesker af anden etnisk baggrund. Det er imidlertid umuligt for terapeuten at have kendskab til alle de kulturelle systemer og adfærdsmønstre, de stifter bekendtskab med. Derfor bør terapeuten benytte sig af den ekspertkilde han eller hun har siddende over for sig: Patienten selv er således den bedste ekspert i sin kultur, og hvilken betydning denne kultur har for ham eller hende (Tseng 1999:169).

Terapiens mål

Man må være opmærksom på, at psykoterapiens mål må vurderes ud fra både et kulturelt og et klinisk standpunkt. Begrebet ’normalitet’ er hverken neutralt eller objektivt, og derfor vil definitionen af, hvordan man som person er ’sund’, ’moden’ og ’adaptiv’ være forskellig afhængig af det kulturelle norm- og værdisæt, man besidder (Tseng 1999:171).